Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, noto anche con la sigla DSM, è uno dei sistemi nosografici per i disturbi mentali o psicopatologici.

A seguito della pubblicazione da parte dell’APA (American Psychiatric Association) della quinta edizione del DSM (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, la “Bibbia della psichiatria d’Oltreoceano”), numerose sono state le critiche mosse da chi ritiene che tale revisione possa accrescere il numero di soggetti potenzialmente ascrivibili in quadri psicopatologici. Tra questi, il Professor Borgna, (per chi non lo conoscesse, uno dei più stimati e autorevoli psichiatri italiani) che esamina i dettagli della questione in un’intervista rilasciata a Francesca Sironi.

Le critiche al DSM-V

L’ultima edizione del DSM, sostiene il Professore, include molti disturbi che in quella precedente si riteneva necessitassero ancora di approfondimenti per poter ragionevolmente sancirne l’inclusione tra le malattie mentali (per esempio il Binge Eating). Disagi emotivi legati a situazioni contingenti, come ad esempio la tristezza e la sofferenza dopo un lutto, se precedentemente, nella diagnosi differenziale, venivano esclusi dai criteri diagnostici per la diagnosi di depressione (ritenendoli “normali” reazioni alla perdita subita), nell’ultima edizione confluiscono a pieno titolo tra i quadri depressivi.

Tra i detrattori delle nuove linee guida inoltre, c’è anche chi trova ingiustificato l’abbassamento delle soglie per la diagnosi (ovvero la riduzione del numero di sintomi sufficienti a includere un soggetto in una specifica categoria diagnostica), convinto che tale modifica possa produrre molti falsi positivi, con tutte le prevedibili conseguenze tanto a livello individuale (medicalizzazione della sofferenza soggettiva e aumento della prescrizione di psicofarmaci), che sociale (aumento dei costi per il SSN).

I conflitti d’interesse della task force dell’APA

La standardizzazione delle malattie mentali effettuata attraverso il DSM ha un enorme impatto oltre che nel settore sanitario, anche a livello sociale, culturale, giuridico ed economico: si pensi agli interessi delle compagnie assicurative o all’impatto sui processi in cui diviene peculiare il ruolo delle perizie psichiatriche. Si capisce quindi perché, il fatto che l’APA (autorità riconosciuta in ambito internazionale nel settore della salute mentale) abbia il potere di legittimare alcuni disturbi, disconoscendone altri, mal si concilia con il dato accertato che almeno il 20% dei suoi finanziamenti provenga dal settore dell’industria farmaceutica. Diviene infatti comprensibile il sospetto che l’ampliamento dei criteri diagnostici che sottraggono alla normalità numerosi comportamenti ordinari, espandano in misura direttamente proporzionale il business delle case farmaceutiche. Se a questo si aggiunge che quasi il 70% dei componenti della task-force deputata alla pubblicazione del DSM-V ha dichiarato di intrattenere, a vario titolo, relazioni finanziarie con le industrie farmaceutiche(percentuale che raggiunge l’83% nel gruppo “disordini psicotici” e addirittura il 100% in quello che si occupa dei “disturbi del sonno”), la preoccupazione che possibili conflitti di interesse possano compromettere l’obiettività e l’integrità in campo medico, diviene ancora più stringente. (Per chi volesse approfondire, Lisa Cosgrove e Sheldon Krimsky hanno dettagliatamente analizzato i conflitti di interesse dei membri dell’American Psychiatric Association). “La recuperabilità (del malato ndr) ha un prezzo, spesso molto alto, ed è quindi un fatto economico-sociale più che tecnico-scientifico” denunciava Franco Basaglia, lo psichiatra a cui si deve la Legge omonima che in Italia ha rivoluzionato il modo di intendere la malattia mentale. Ed esortava autorevolmente a non dimenticare mai che “visto da vicino nessuno è normale“!

La medicalizzazione della sofferenza

Sarà per queste ragioni che il Professor Borgna, a proposito del DSM-V, ha dichiarato che in esso “La fame di ricette semplici trova la sua epifania più sconvolgente (…). “Stiamo parlando di oltre 300 diagnosi. Ovvero di una furia classificatoria che ha perso ogni giustificazione. Il “Dsm” è uno strumento utile quando si tratta di circoscrivere e individuare i sintomi principali di malattie codificate come la schizofrenia. Ma i mille occhi dei medici che hanno redatto queste 947 pagine arrivano a micro-visioni analitiche che rischiano di rendere patologica ogni forma di sofferenza. E aggiunge: “Il “Dsm” è un edificio costruito su parole aride. Uno sguardo rivolto ai segnali esteriori della malattia, che non considera l’interpretazione della soggettività che si ha di fronte. Eppure solo ascoltando l’altro potremo capire se la sua sofferenza è patologica oppure no (…). La depressione non è l’appendicite. Le forme che può assumere il dolore cambiano a seconda del contesto sociale e ambientale di quella persona. Cambiano a seconda delle origini di quella sofferenza. Cambiano addirittura a seconda di come noi stessi ci relazioniamo con il paziente. E se non indaghiamo le cause profonde, interiori, da cui scaturisce la tristezza, non saremo mai in grado di fare una buona diagnosi. E’ più facile prescrivere delle ricette, fare delle diagnosi, che non invece ascoltare chi sta male, perché quest’ultima cosa esige tempo, esige attenzione, esige riflessione (…). E aggiunge: “È ovvio che è più faticoso fare una diagnosi che prescinda dai criteri semplici e lapalissiani proposti dal “Dsm”. Ci sono sofferenze che ai nostri occhi possono sembrare laceranti e invece agli occhi di chi le vive sono dotate di senso. Il problema della psichiatria è valutare se questo senso corrisponde ai valori comunitari oppure se è un senso soltanto individuale, narcisistico; allora sì che interviene il giudizio del medico. Ma è una valutazione complessa. Soprattutto se prevede terapie farmacologiche che agiscono su equilibri delicatissimi. E che se mal prescritte possono avere conseguenze disastrose, fino al suicidio”. E ancora: “La percezione soggettiva di una madre e di un padre della sofferenza del proprio bambino, se letta attraverso una di queste descrizioni, li porta a deformare la loro visione. E conduce poi il medico, che fatalmente deve fondarsi su quello che i genitori e gli insegnanti dicono del bambino, a formulare diagnosi già belle confezionate. Magari senza mandarlo nemmeno da uno psicologo che potrebbe essere sicuramente più utile dell’uso di farmaci”. E conclude: “Ma è il dolore a distinguerci dalle pietre. Rainer Maria Rilke aveva scritto che il dolore è quella prova che trasforma l’esperienza esteriore che abbiamo del mondo in esperienza interiore”.

Le etichette vanno bene per le lattine, non per le persone

La verità è che un sistema diagnostico standardizzato come il DSM-V è soggetto all’esperienza del clinico che, nel formulare una diagnosi, è obbligato a constatare, oltre alla presenza di sintomi, anche quella di “una marcata sofferenza soggettiva e di una significativa compromissione della funzionalità psicosociale e lavorativa”, due elementi di giudizio la cui individuazione presuppone competenza clinica (come debitamente evidenziato da Mario Maj nell’Introduzione all’edizione italiana del DSM-V). La verità è che dare un nome al disagio psichico facilita la comunicazione tra i professionisti e offre all’esperto delle coordinate chiare nelle quali muoversi; che dare un nome, per il clinico, non implica necessariamente medicalizzare la sofferenza soggettiva, trattarla come se fosse un gioco in cui vince chi trova l’etichetta giusta nè trasformare il dolore dell’altro in un’occasione di business. La verità è che le ragioni profonde alla base di un disturbo psichico hanno molte sfaccettature di colore diverso e nessuna tonalità rassicurante, che quando culminano in una condizione di malessere insostenibile, ciascuno si difende come meglio può, che quando vengono analizzate diventano pezzi di un puzzle che con fatica trovano la loro giusta collocazione. La verità è che nessuno sceglie di stare male, che la sofferenza è una prigione in cui difficilmente ci si sente a proprio agio, che il disagio psichico non è un piacevole compagno di viaggio per nessuno. La verità è che, pertanto, non è possibile demonizzare uno strumento (per quanto vi siano legittimi motivi per criticarlo), perché la responsabilità della sua funzione spetta a chi ne fa uso: e chi svolge il proprio lavoro con professionalità e competenza sa bene che, come diceva Andy Warhol “Le etichette vanno bene per le lattine, non per le persone!”. Prendere in carico la sofferenza dell’altro significa cogliere il significato soggettivo oltre la seppur utile etichetta diagnostica e decodificarne il senso, per restituire chiavi di lettura efficaci e utili a trasformare la sofferenza in un’occasione di cambiamento. E questo nessun Manuale potrà mai prescriverlo o vietarlo!